JUANETE O HALLUX ABDUCTUS VALGUS

El hallux abductus valgus, comúnmente conocido como juanete, es una compleja deformidad que afecta a la articulación metatarso/falangica del primer dedo del pie, viéndose afectados por tanto el primer metatarsiano junto con sus dos sesamoideos, el primer dedo y la articulación que los une.

Pese a que vulgarmente se denomina a esta deformidad "juanete", el juanete realmente es la manifestación clínica más frecuente y visible del hallux valgus y se corresponde con la proliferación ósea o exóstosis, también llamada bunion,  localizada a nivel medial de la articulación.

En el hallux valgus se combina la desviación del primer dedo  alejándose de la línea media del cuerpo y por otra parte, el primer metatarsiano se desvía aproximándose a la línea media del cuerpo. Esto provoca una incongruencia articular que da como resultado una subluxación de la 1ª articulación metatarsofalángica, viéndose afectadas el resto de estructuras anatómicas localizadas a este nivel, incluyendo la capsula articular, los ligamentos colaterales, los sesamoideos y todos los musculos, tanto intrínsecos (que se originan e insertan en el pie) como extrínsecos (que se originan en la pierna y se insertan en el pie) que estabilizan o facilitan el movimiento de la articulación.

Se trata de una deformidad de origen multifactorial, aunque en la mayoría de los casos existe como denominador común un déficit patomecánico de base. Dicho de otro modo, la forma en que el pie funciona durante la marcha es anómala y favorece que los diferentes segmentos óseos se vayan deformando como consecuencia de la carga y la función mecánica a la que está sometido.

Etiología / Causas

Son muchas las hipótesis sobre la causa última del hallux valgus, actualmente está aceptado por la comunidad científica que el Hallux Abductus Valgus es una patología multicausal. El grado en que unos factores u otros intervienen depende mucho de cada persona. No obstante, algunos de los factores estudiados son los siguientes:

• Genética y herencia: Numerosos estudios han documentado casos de hallux valgus con una clara relación padres-hijos. Asimismo, se han documentado casos de hallux valgus en etapa adolescente-juvenil, siendo éstos casos una minoría ya que, normalmente, esta deformidad se manifiesta con claridad a partir de los 30-40 años. Estos estudios sugieren la existencia de un componente genético en la deformidad para los casos de hallux valgus juvenil, y de una predisposición en los casos de herencia padres-hijos. Esta predisposición quizá venga justificada no porque se herede directamente la deformidad, sino porque lo que sí se hereda (y hay evidencias científicas de ello), es la forma y el funcionamiento del pie.

• Calzado: Los zapatos que son apretados y terminan con forma de punta son los principales causantes de hallux valgus debido a que fuerzan sobre todo al dedo gordo a estar torcido mientras se usan, por lo que es fácil de deducir que su uso prolongado produce hallux valgus. También diversos estudios muestran que el pie humano y los dedos como mejor se desarrolla es estando descalzo. El uso de calzado de tacón ha sido siempre la justificación popular al hecho de que el hallux valgus se dé generalmente en mujeres. Sin embargo, no puede aseverarse que el calzado de tacón provoque por sí solo hallux valgus ya que todo zapato con punta estrecha tiende a desarrollar hallux valgus. Estos hechos, y los numerosos estudios al respecto, apoyan la teoría de que el calzado es el factor principal de la deformidad (más si cabe en el caso de las mujeres, ya que el diseño del calzado femenino tiende a ser más perjudicial que el masculino).

• Factor hormonal y sexo: La forma del pie femenino tiene diferencias respecto al masculino. Además, por otro lado, existen diferencias hormonales evidentes entre hombres y mujeres, algunas de las cuales afectan a la laxitud de los diferentes tejidos, entre ellos los ligamentos. La hiperlaxitud ligamentosa, más propia de las mujeres, favorece que ante la presencia de fuerzas deformantes sea más sencillo que la deformidad se produzca. A esto hay que sumarle el hecho de que durante el embarazo y en la menopausia los niveles de relaxina (hormona que determina la laxitud de los ligamentos) aumentan. Por esta razón no es extraño encontrar casos de mujeres que advierten que, a partir del embarazo, la deformidad ha aparecido o se ha acentuado. En cualquier caso, como esto no ocurre con todas las mujeres, de nuevo no puede atribuírsele una relación causa-efecto.

• Patomecánico:
  • Pronación de la articulación subastragalina (ASA): El astrágalo se desplaza medialmente con respecto al calcáneo, el peso del cuerpo mantiene la pronación en fase de medioapoto y de propulsión temprana impidiendo así el bloqueo de la articulación calcáneo-cuboidea.
  • Al articulación astrágalo-escafoidea pierde competencia mecánica, pues al estar el astrágalo en addución, plantarflexión, medializado y anteriorizado, se crea un espacio entre este y el sustentaculum tali que aumenta la laxitud del ligamento calcáneo-escafoideo y del ligamento bifurcado, aumentando el rango de movimiento mediotarsal, aumentando la movilidad de la zona de mediopie y produciento un colapso del arco medial.

• Síntomas

El paciente presenta una deformidad ósea, la cual altera la estructura del calzado y con el tiempo éste adopta la posición de la deformidad. El enfermo se queja de dolor, debido a la presión y fricción ocasionada por el calzado y por la pérdida de la alineación del dedo con respecto al resto del pie. La deformidad ósea produce inflamación de las partes blandas y en ocasiones se pueden presentar procesos infecciosos. Además, generalmente se acompañan de otras alteraciones como dedos en martillo, que contribuyen a ocasionar dolor.

• Tratamiento

El  tratamiento del Hallux Abductus Valgus depende del grado de deformidad, la edad, la actividad del paciente y las manifestaciones clínicas presentes. Podría distinguirse entre tratamiento preventivo / conservador y tratamiento quirúrgico. El cirujano ortopédico y el podólogo son los profesionales sanitarios especializados en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los pies, por lo que el diagnóstico certero y las opciones de tratamiento, ya sean conservadoras o quirúrgicas, deben ser valoradas por dichos profesionales de acuerdo con las expectativas del paciente.

• Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico del hallux valgus está indicado cuando existen manifestaciones clínicas de dolor por artrosis de la articulación, por afectación a otros niveles del pie como metatarsalgia, por dedos en garra secundarios, por afectación a otros niveles del aparato locomotor como dolor de rodilla o cadera relacionado con el déficit propulsor, etc., que indiquen la necesidad de corregir la deformidad y facilitar la adaptación del tratamiento ortopodológico postquirúrgico para conseguir mejorar la función del pie.

En ningún caso está recomendado intervenir un hallux valgus por simples criterios estéticos. No hay que olvidar que se trata de una deformidad compleja y una intervención, de la índole que sea, siempre lleva implícitos unos riesgos que no siempre está justificado asumir.

Existen más de 100 técnicas descritas para el tratamiento quirúrgico del hallux valgus, la mayoría de ellas con diferentes modificaciones.

La elección de una técnica u otra depende de los hallazgos clínicos que se encuentren, así como de los datos obtenidos por medio de las pruebas complementarias, fundamentalmente radiologías convencionales en distintas proyecciones.

Es absolutamente fundamental realizar una correcta valoración clínica de la deformidad, lo que incluye explorar biomecánicamente el pie en su conjunto y en particular, hacer un esfuerzo por comprender el funcionamiento anómalo del primer segmento metatarso-digital. Una intervención que se base exclusivamente en los hallazgos radiológicos tiene muchas posibilidades de convertirse en un fracaso. Por ello, el criterio de un cirujano que esté especializado en este tipo de cirugías es muy recomendable de cara a plantearse una intervención quirúrgica de hallux valgus, con la ventaja añadida de que el mismo profesional, además de realizar la intervención, puede confeccionar soportes plantares (plantillas) que eviten que el hallux valgus vuelva a producirse.